Genero

Hombre

Mujer

Apellido:

Nombres:

Edad:

e-mail (Correo electrónico):

Repetir e-mail:

País

Ciudad:

Teléfonos de contacto:

Mejor rango horario para contactarlo telefónicamente:

hasta

Evaluación Nutricional

Peso:

Altura:

Metros:

(Ejemplo: si su altura es de 1,75 metros deberá ingresar 1.75)

1. ¿Consume proteína vegetal (soja) y carnes blancas o magras (pescado, pollo) con mayor frecuencia que las carnes rojas?
SI NO

2. ¿Consume por lo menos siete porciones de frutas o verduras de diferente variedades y colores,
todos los días?
SI NO

3. ¿Consume productos derivados de cereales integrales (panes y pasta de harina integral, arroz integral) en lugar de la pasta común, arroz blanco y pan blanco?
SI NO

4. ¿Consume pescado de mar, por lo menos, tres veces por semana?
SI NO

5. ¿Evita la ingesta de alimentos fritos, salsas, aderezos, crema de leche, manteca y margarina?
SI NO

6.¿Evacua sus intestinos todos los días con facilidad?
SI NO

7. ¿Realiza, como mínimo, 30 minutos de ejercicio, tres a cinco veces por semana?
SI NO

8. ¿Mantiene un peso estable y adecuado?
SI NO

9. ¿Tiene tiempo para preparar comidas balanceadas y variadas, o prefiere las comidas rápidas, sandwiches, comida de delivery y alimentos precocidos o congelados?
SI NO

10. ¿Controla los antojos, las ganas de picar entre comidas, o la necesidad de comer después de la cena?
SI NO

11. ¿Tiene buena circulación (ausencia de retención de líquidos e hinchazón?
SI NO

12. ¿Tiene la energía y la concentración necesaria para superar sus desafíos diarios?
SI NO

13. ¿Bebe por lo menos ocho vasos de agua por día?
SI NO

14. ¿Consume la cantidad diaria recomendada de Calcio?

Hombres = 1.000 mg
Mujeres menores de 50 = 1.200 mg
Mujeres de 50 y mayores = 1.500mg
SI NO

15. ¿Se encuentran sus niveles de presión arterial, triglicéridos y colesterol malo en los rangos normales?
SI NO

16. ¿Desayuna comida nutritiva y balanceada todos los dias?
SI NO